知っとこ！！介護情報~要介護認定における不服申し立てとは~

要介護認定の申請をしたんだけど結果に不満を持ったことはないですか？

皆さん、親やご家族が要介護状態になった時に、まず頼るのは介護保険サービス。
これまで社会保険で多くの介護保険料を取られてきた方も多いと思います。
家族の為にも自分の為にもいよいよ利用しようとなった時には、まず要介護認定の申請をします。
また、これまで介護保険サービスを利用してきた中でも、病状が急に進んだり、入院したりして、要介護状態が進行していると感じた場合は要介護認定の区分変更を申請される場合もあります。

病院のソーシャルワーカーや、認定調査員、ケアマネさん等に聞いてみると、「要介護３は出ると思います」と言われて、結果を待っていた場合に、意外と軽い認定しかもらえない場合があります。

皆さんも経験された方は多いのではないでしょうか？
最近、「介護保険制度が利用過多で行政（市町村）が認定審査を厳しくしている」「〇〇市は〇〇市に比べて認定が厳しい」とか実しやかにうわさされる場合もあります。

要介護２と３、要支援２と要介護１では使えるサーヒズも異なり、ご本人やご家族は大きな影響を受けます。
「要介護３をもらって特養の申込みをしようとしていたのに要介護２しかもらえなかった」良くある話です。

要介護認定の結果や決定された保険料に不服がある方は、都道府県に設置された介護保険審査会に対して、審査請求をすることが可能です。
介護保険審査会では、要介護認定だけでなく、介護給付や保険給付など徴収に関わる審査請求も行われています。

メンバーは専門家や市町村の委員だけでなく、被保険者の代表者も加わります。
不服がある場合には、決定内容を知ってから3か月以内に文書または口頭で請求しなければなりません。

不服申し立ての方法について

実際に不服申し立てをするのにはどうしたら良いか？
東京都の「介護保険に関する審査請求（不服申し立て）のご案内」に沿って説明していきましょう。

審査制杞憂が出来る方は、行政処分を受けた本人又はその処分によって、直接自己の権利や利益を侵害された人に限られます。
なお、委任状を作成することにより、代理人が審査請求をすることもできます。

審査請求をすることが出来る期間は、原則として、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内です。

審査請求の方法は、審査請求書を作成し、提出することにより行います。作成については、掲載している「審査請求書の提出及び記入方法」をご覧ください。

審査請求書の提出先は、東京都介護保険審査会に提出するほか、処分を行った区市町村の介護保険担当課に提出することもできます。
提出は、窓口に直接お持ちいただくほか、郵送でもできます。
ただし、審査請求書 に押印していただく必要があるため、ファックス又は電子メールによる提出はできません。

 

実際の申し立て方法はそんなに難しいものではありません。
何でもかんでも不服があるから申し立てるのではなく、本当に介護生活に困った場合、どうしても納得がいかない場合に「こういう方法があるんだ」と知っていることと知らないとでは大きな違いがあります。

実際に介護保険サービスを使っている場合は、大抵、ケアマネジャーがその方の状態に応じて、「そろそろ区分変更してみましょう。そして使える介護サービスを増やしましょう」と提案してくれるはずです。

結果に不服がある場合、ケアマネジャーに相談して不服申し立てするのも良いかもしれませんね。